Behandelmethoden

Behandeling bij boulimia
Oorspronkelijke bron: www.sabn.nl

Bij de behandeling van boulimia nervosa wordt niet alleen gestreefd naar het verminderen van het aantal eetbuien, maar ook naar het verbeteren van het functioneren op diverse levensgebieden. Voor boulimia nervosa is een groot aantal interventies ontwikkeld. Op grond van wetenschappelijk effect-onderzoek (RCT's) blijkt poliklinische psychotherapie, en met name cognitieve gedragstherapie effectief, en is dus eerste keus op gebied van behandeling. Antidepressiva hebben op de korte termijn ongeveer evenveel effect, maar worden minder goed getolereerd. Daarnaast zijn gestructureerde zelfhulpgroepen veelbelovend.

Farmacologische interventies
Er is effectonderzoek gedaan naar de toediening van antipsychotica,, antidepressiva (Fluoxetine, Desipramine, Amitriptyline, imipramine, mianserine, fenelzine, trazodon),Naltrexone en Ondansetron (anti-emeticum). De antidepressiva hebben zelfstandig een korte-termijn effect. Effect op de lange termijn is onzeker. Fluoxetine is het meest onderzocht. Mede gezien de geringe bijwerkingen is fluoxetine daarom de medicatie van eerste keuze.

Fluoxetine (Fluoxetine Capsules, Prozac)

Samenvatting
Fluoxetine is een modern antidepressivum. Het heeft een bescheiden effect bij boulimia nervosa en doorgaans geringe bijwerkingen, waardoor het redelijk wordt getolereerd.

Wat is het?
Fluoxetine is een antidepressivum van de tweede generatie. Het behoort tot de selectieve serotonineheropnameremmers.

Hoe werkt het?
Het middel remt de heropname van serotonine, waardoor er een grotere beschikbaarheid is van deze neurotransmittor in de synapsspleet (College voor zorgverzekeringen 2000).

Effect?
In een systematisch review werd het effect van antidepressiva (waaronder fluoxetine) vergeleken met wachtlijstcontrolegroep, placebo en met psychotherapie. Vrijwel alle antidepressiva hebben zelfstandig een bescheiden effect. Fluoxetine is het meest bestudeerd. Vooral vanwege de geringe bijwerkingen is het voor boulimia nervosa de medicatie van eerste keuze. Een dagelijke dosis van 60 mg is effectiever dan 20 mg per dag. Na acht weken zou enig herstel moeten zijn opgetreden. Als dat niet gebeurt is een alternatieve behandeling, bijvoorbeeld cognitieve gedragstherapie, geïndiceerd.

Wat zijn de meest voorkomende bijwerkingen?
Fluoxetine wordt met name geassocieerd met klachten van het maag-darmkanaal, maar ook hoofdpijn, agitatie, slapeloosheid, tremoren en seksuele stoornissen. Fluoxetine heeft een eetlustremmende werking.

Contra-indicatie
Ernstige nierinsufficiëntie

Overige opmerkingen
De werking van antidepressiva is pas na 2 tot 4 weken zichtbaar.
Het gebruik kan leiden tot verminderd reactie- en concentratievermogen.

Psychologische interventies
Er is effectonderzoek gedaan naar cognitieve gedragstherapie, psychodynamische therapie,cue exposure en andere therapieën, waaronder zelfhulpgroepen. Er is consensus onder behandelaars dat voor boulimia nervosa cognitieve gedragstherapie de therapie van eerste keuze is. Deze consensus wordt slechts gedeeltelijk ondersteund door onderzoek: andere psychotherapievormen blijken even effectief. De therapievormen worden vrijwel allemaal zowel individueel als in groepsverband aangeboden. Voor de effectiviteit lijkt dat weinig uit te maken. De meeste boulimia-patiënten worden poliklinisch behandeld. Aanvullende medicatie met moderne antidepressiva verhoogt het effect van psychotherapie, maar verhoogt ook de kans op uitval. Opvallend is tenslotte dat ook zelfhulpgroepen waarin wordt gewerkt volgens een gestructureerde cognitief-gedragstherapeutische methode veelbelovende effecten laten zien.

Cognitieve gedragstherapie
Cognitieve gedragstherapie is een vorm van psychotherapie. Het heeft effect bij boulimia nervosa en wordt goed getolereerd. Daardoor is het de behandeling van eerste keuze.

Wat is het?
Doel van cognitieve gedragstherapie is het opsporen en weerleggen van irrationele gedachten die lijden tot emotionele en gedragsproblemen. Dit weerleggen gebeurt niet alleen in gesprekken (cognitieve herstructurering), maar vooral door thuis-opdrachten waarin de cliënt bewust moeilijke situaties opzoekt (exposure). De cognitieve gedragstherapie die bij boulimia veel wordt toegepast bevat daarnaast andere elementen, zoals normalisering van voedselinname, voorkomen van braken, en terugvalpreventie.

Hoe werkt het?
Wanneer de irrationele gedachten worden vervangen door meer realistische opvattingen, worden de emotionele en gedragsproblemen verminderd.

Effect?
Drie systematisch reviews (1) vergeleken het effect van CGT met wachtlijstcontrolegroepen, medicatie en met andere vormen van psychotherapie. CGT is superieur aan de wachtlijstcontrolegroep. Het korte termijn effect van CGT is vergelijkbaar met dat van moderne antidepressiva, maar het wordt beter getolereerd. Er is enig bewijs voor de superioriteit van CGT ten opzichte van andere vormen van psychotherapie. Aanpassingen van de CGT, bijvoorbeeld intensivering of aanvulling met exposure in vivo, hebben geen aangetoonde invloed op de effectiviteit van CGT.

Wat zijn de meest voorkomende bijwerkingen?
Cognitieve gedragstherapie heeft geen bijwerkingen. Het wordt over het algemeen goed getolereerd.

Overige opmerkingen
De cognitieve gedragstherapie die veel wordt aangeboden bij boulimia nervosa bevat vrijwel altijd ook elementen uit andere therapievormen. De beschikbaarheid van CGT voor boulimia nervosa wordt beperkt door het aantal in CGT gespecialiseerde behandelaars.

Motiverende interventies
Verzet tegen verandering treedt tijdens behandeling vaak op in de vorm van ongemotiveerdheid om bepaalde acties te ondernemen. Men is bijvoorbeeld wel bereid eetbuien af te leren, maar niet om gewichtscontrole-strategieën op te geven. Dit kan te maken hebben met de instandhoudende werking van bepaalde cognitieve en gedragsfactoren. Motiverende interventies zijn dan op zijn plaats.

Wat is het?
Motivatie ontwikkelt zich in 5 fasen:

Precontemplatie (Voorbeschouwing): weinig tot geen ziekte besef en/of bereidheid tot verandering
Contemplatie (Beschouwing) : men is bezig de eetstoornis en de betekenis ervan te onderzoeken en is ambivalent ten aanzien van verandering
Preparatie (Voorbereiding) : er is bereidheid tot verandering en behoefte aan hulp, maar men kan moeilijk bepalen wat te doen en onderneemt nog geen acties
Actie : met de nodige steun en aanmoediging gaat men over tot actie.
Handhaving: men stelt zich actief op om veranderingen te behouden en terugval te voorkomen.

Motiverende interventies bij eetstoornissen worden vaak gebaseerd op de uitgangspunten van ‘motivationeel interviewen' . Doel is om de intrinsieke motivatie te verhogen.
Motivationeel interviewen bevat de volgende vijf elementen:

Objectieve feedback
Acceptatie van persoonlijke verantwoordelijkheid voor verandering
Directe adviezen
Het aanbieden van alternatieve behandelstrategieën
Empathie en aandacht voor zelfredzaamheid (3). Er wordt op een begripvolle manier uitgebreid ingegaan op ambivalentie.

Hoe werkt het
Patiënten leren hun eigen beweegredenen voor veranderen te vinden. Zij onderzoeken de voor- en nadelen van eetstoornissymptomen enerzijds en van genezing anderzijds. Zodoende komen zij tot een eigen afweging. Hierdoor wordt de motivatie ‘van binnenuit gestuurd' in plaats van ‘van buitenaf bepaald'.

Effect
Indeling in motivatiefasen om bereidheid tot verandering te categoriseren blijkt bij eetstoornissen een juiste benadering (6). Interventies die motiverend bedoeld zijn kunnen dit effect inderdaad hebben bij eetstoornispatiënten (1). Of pure motiverende interventies meer effect hebben dan andere b.v. cognitief gedragstherapeutische interventies is nog niet voldoende duidelijk.
Motiverende methodes gebaseerd op motivationeel interviewen lijken op het eerste gezicht te bestaan uit eenvoudige technieken. Scholing in deze methode lijkt echter een noodzakelijke voorwaarde voor het werken met eetstoornispatiënten.
Onderzoek wees uit dat hulpverleners motiverende technieken, die zij zich in een training eigen maakten, verleren wanneer zij zich niet regelmatig laten bijscholen.

Bijwerking
Motiverende interventies kennen geen negatieve bijwerkingen mits juist toegepast door professionals die getraind zijn.

Psychoeducatie
Psychoeducatie werkt positief in het besef van de ernst van de situatie en het verhogen van de motivatie tot behandeling. Het is een onlosmakelijk onderdeel van de zorgverlening.
Psychoeducatie wordt gegeven in de vorm van een cursus (educatieve interventie) en als onderdeel van een behandeling (therapeutische interventie).
Psychoeducatie heeft een aantoonbaar effect op het beloop van de stoornis of ziekte. Het draagt bij aan de verbetering van de kwaliteit van leven en het gevoel van psychisch welbevinden van de cliënt en de verwanten.

Wat is het?
Het beïnvloeden van de opvattingen van cliënten en/of hun verwanten (familieleden, partners e.d.) over hun ziekte of aandoening staat centraal. Doel is om verandering te bereiken in het aan de ziekte gerelateerde gedrag met behulp van voorlichting en psychosociale strategieën.
In groepsbijeenkomsten kunnen de deelnemers hun problemen hardop uitspreken en met elkaar delen én elkaar steunen bij het vinden van oplossingen.

Hoe werkt het?
Psychoeducatie integreert werkwijzen en doelstellingen vanuit de geestelijke gezondheidszorg én vanuit educatie aan kinderen en volwassenen. Behalve kennisoverdracht is er aandacht voor symptoommanagement, het vergroten van het aantal positieve sociale ervaringen, sociale vaardigheden, coping met stress en sociale steun. De programma's verstrekken op een didactische manier informatie over de achtergronden en kenmerken van (het beloop van) de stoornis, behandeling, probleemoplossing en het voorkomen van terugval bij de cliënt. Vaak worden ook de verwanten en andere zorgverleners betrokken. Het kan motiveren tot het zoeken van verdergaande ondersteuning en/of behandeling.
Onder andere door gebruik te maken van elementen uit de cognitieve gedragstherapie kunnen de deelnemers meer inzicht krijgen in de interactie tussen gedachten, gevoelens en gedrag. Verder kunnen zij leren (als een cognitieve vaardigheid) een meer adequate beoordeling te maken van zichzelf, hun ziekte en hun sociale situatie.
Een verschil tussen psychoeducatie als een educatieve en psychoeducatie als een therapeutische interventie is dat een educatieve interventie als zodanig wordt gepresenteerd (bijvoorbeeld een cursus of training met een open inschrijving). Dit verlaagt de drempel.

Effect?
Onderzoekers hebben vastgesteld dat psychoeducatie voor boulimia nervosa, gecombineerd met cognitieve gedragstherapie, leidt tot gemiddeld hogere remissiescores (tijdelijk herstel). Bij de deelneemsters waarbij remissie optrad was ook sprake van verbeteringen in het psychisch functioneren.
Ook is onderzocht of met psychoeducatie voor cliënten met eetstoornissen en hun verwanten verbeteringen kunnen worden bereikt op het vlak van de expressed emotion (EE - mate van kritisch of overbezorgd zijn). Door een psychoeducatieve interventie bleken zeer emotionele uitingen van overbetrokkenheid te verminderen en konden familieleden de psychische problematiek beter inschatten. Dit droeg bij aan meer positieve interacties in het gezin.

Bijwerkingen?
Over eventuele ongunstige bijwerkingen bij eetstoornissen is weinig bekend. Psychoeducatie kan veel emoties oproepen. Begeleiders moeten deskundig zijn in het onderwerp, snel kunnen inschatten of verdere ondersteuning nodig is en kennis hebben van de sociale kaart.

Contra-indicaties?
Wanneer het meisje of de vrouw een zeer laag BMI heeft en niet in staat is de informatie tot zich te nemen, is deelname alleen verantwoord als ze naast de cursus een regelmatig behandelcontact heeft.
Psychoeducatie is ook gecontra-indiceerd als er sprake is van een eetprobleem en geen eetstoornis. Het verschil tussen een eetprobleem en een eetstoornis ligt in het denken. Dit verschil is zo groot en zo anders dat iemand met een eetprobleem zich totaal niet herkent in wat er in de cursus wordt aangeboden.

Interpersoonlijke Psychotherapie (IPT)
Interpersoonlijke psychotherapie (IPT) is een specifieke kortdurende behandeling van eetstoornissen en de interpersoonlijke context waarin deze stoornissen ontstaan. Interpersoonlijke gebeurtenissen kunnen een rol spelen bij eetstoornissen, maar een eetstoornis kan ook leiden tot interpersoonlijke problemen. IPT is een goed alternatief voor Cognitieve Gedragstherapie bij de behandeling van boulimia nervosa en eetbuistoornis (4). Onderzocht wordt of het ook werkzaam is bij de behandeling van anorexia nervosa.

Wat is het?
De behandeling bestaat uit 12-16 zittingen van 50 minuten met een frequentie van één keer per week.
IPT kent drie fasen:

1. Begin van de behandeling (zitting 1-3) gericht op:

Het leggen van een goede werkrelatie
Het stellen van de diagnose
Het maken van een interpersoonlijke inventarisatie
Het leggen van een eerste verband tussen interpersoonlijke problemen en de eetstoornissymptomatologie
Het kiezen van een behandelfocus
Het vaststellen van een behandelcontract

2. Behandelfase (zitting 4-10) met vier afzonderlijke focussen (probleemgebieden):

1e : Rouw : het overlijden van een belangrijke naaste als factor bij het ontstaan of persisteren van de eetstoornissensymptomatologie
2e : Interpersoonlijk conflict:
in de huwelijksrelatie, tussen ouders en kinderen of met andere personen (op b.v. het werk)
3e : Rolverandering :
moeite met het aangaan van nieuwe of veranderde sociale rollen
4e : Interpersoonlijk tekort:
moeite hebben om betekenisvolle relaties te onderhouden

3. Afsluiten van de behandeling (zitting 10 -16) is gericht op het leren uiten van gevoelens van verlies (opgeven van relatie met therapeut), bewust worden van de eigen mogelijkheden om zelfstandig door te gaan en het maken van duidelijke afspraken over de periode na de therapie.

Hoe werkt het
Positieve veranderingen in interpersoonlijk functioneren zetten verdere veranderingen in gang. Positieve veranderingen op psychosociaal gebied vormen -een nieuwe start-, die zorgt voor andere positieve veranderingen. Hoewel de precieze relatie tussen interpersoonlijke veranderingen en veranderingen in de eetstoornis niet onderzocht is, zijn daar wel gedachten over:

Het besef als patiënt dat eigen interpersoonlijke problemen te veranderen zijn, kan leiden tot het gevoel in staat te zijn om andere aspecten van het leven te veranderen, inclusief het eetprobleem.
De verbetering van de stemming en zelfvertrouwen kan resulteren in een afname van de strenge ideeën van de patiënt over hun uiterlijk en gewicht.
Verhoging van sociale activiteit vermindert de ongestructureerde tijd, waarin de kwetsbaarheid om te eten groot is.
Het verlagen van interpersoonlijke stress kan leiden tot een directe reductie van eetbuien.

Effect
Uit de studie van Wilfley e.a. bleek IPT even effectief als cognitieve gedragstherapie in het verminderen van de frequentie van eetbuien bij obese mensen met een eetbuistoornis. Agras e.a. (6) toonden in hun studie aan dat vervolgbehandeling met IPT na CGT geen toegevoegde waarde had voor mensen met een eetbuistoornis. Deze patiënten leken meer baat te hebben bij de technieken die bij CGT waren geleerd dan bij IPT.
Korte termijn (direct na de therapie): reductie van de eetbuien, depressieve symptomatologie, algemeen psychologische klachten en sociaal functioneren (1).
Lange termijn (twaalf maanden na therapie): verbetering en/of herstel van diverse aspecten van de eetstoornis, psychologische maten en sociaal functioneren (1).

Indicatie

Boulimia nervosa en eetbuistoornis
Interpersoonlijke problemen die hebben geleid tot een eetstoornis
Interpersoonlijke problemen die de eetstoornis in stand houden

Contra indicatie
Absolute contra indicaties

Bipolaire stoornis
Psychotische symptomen
Op de voorgrond staande andere psychiatrische stoornis anders dan de eetstoornis
Ernstige suïcidaliteit
Onvoldoende kennis van de Nederlandse taal
Zwakbegaafdheid
Verslaving

Relatieve contra indicaties

Cluster B-persoonlijkheidsstoornis
Ernstig sociaal-maatschappelijk disfunctioneren
Onvermogen tot het aangaan van werkrelaties

Bijwerkingen
Geen.

Cue exposure
Cue exposure is een kortdurende behandeling voor eetbuien.
De therapie komt voort uit het cue-reactiviteitsmodel van boulimia nervosa.

Wat is het?
De behandeling bestaat uit 12-15 zittingen. De zittingen duren gemiddeld een uur.
Cue exposure is drieledig:

1. Uitleg van de rationale (het waarom):

Het leggen van een goede werkrelatie
Uitleg van de theorie achter cue exposure, dit net zolang herhalen en door de patiënt uit laten leggen totdat deze de behandeling begrijpt

2. Identificeren van de eetbui-cues (het wat):

Inventarisatie van alle voorspellers van een eetbui
Inventarisatie van cues die de eetbui vergezellen
Inventarisatie van het tijdstip waarop een eetbui plaatsvinden
Inventarisatie van de plaats waar een eetbui wordt gehouden
Inventarisatie van het eetbuivoedsel

3. Doorbreken van de eetbui koppeling (het hoe):
Op twee manieren:

Cues zonder eetbui:

a. Flooding met responspreventie (= blootstelling aan cues zonder te eten)
b. Graduele exposure met responspreventie, in de vorm van huiswerk

Eetbui zonder cues

a. Eetbuivoedsel eten in niet-eetbui situatie
b. Alternatieve eetbui

Hoe werkt het
Een eetbui begint meestal met een sterke onweerstaanbare drang om te eten. Deze drang weerspiegelt vermoedelijk allerhande lichamelijke reacties die mensen met eetbuien voorbereiden op voedselinname. De drang is aangeleerd: door steeds weer te eten in de aanwezigheid van bepaalde stimuli (= ‘cues') die aanzetten tot voedselinname. Te denken valt aan cues als het zien, ruiken en proeven van voedsel, maar ook plaats, tijdstip, stemmingen, cognities en handelingen kunnen de signaalstatus verwerven. Zodra er een signaal of, anders gezegd, cue om te eten wordt waargenomen, reageert het lichaam; er vinden lichamelijke veranderingen plaats die worden gevoeld als drang. De reacties op de cues vergroten de kans op voedselinname. De drang dooft uit zodra de cues de eetbuien niet meer voorspellen.

Effect
In een zestal kleinschalige studies werd de effectiviteit van cue exposure bepaald. In totaal werden er in deze studies tezamen 54 patiënten met cue exposure behandeld. Van 34 patiënten werd de eetbuifrequentie bepaald en die bleek, na 11 sessies cue exposure van gemiddeld een uur met ongeveer 86% gedaald. In slechts twee studies werd er ook gekeken naar andere variabelen dan de eetbuifrequentie. In beide studies werd er een significante verbetering van de stemming en denkstijl waargenomen. Het eetpatroon veranderde evenwel minder gunstig: de patiënten deden meer aan de lijn dan voor de cue exposure.

Indicatie

Boulimia nervosa en eetbuistoornis
Anorexia nervosa patiënten met eetbuien

Contra indicatie

Ondergewicht
Gelijktijdig gebruik van serotonerge heropnameremmers

Bijwerkingen

Geen.

Creatieve therapie
Wat is het?
Creatieve therapie is een gerichte therapeutische behandeling die gebruik maakt van beeldende middelen, muziek of drama .
De therapie tracht veranderings-, ontwikkelings-, en/of acceptatieprocessen te bewerkstelligen.

Wat is het doel?
Het doel is de cliënt te leren, binnen de gegeven grenzen en mogelijkheden, zelf richting en structuur aan zijn/haar handelen te geven.Hierdoor wordt het niveau van functioneren verbeterd.
Doelstellingen waaraan gewerkt kunnen worden zijn o.a.:
- het uiten en verwerken van emoties
- structuur aanbrengen,
- conflicten weergeven en verwerken,
- eigen mogelijkheden ontdekken en grenzen leren accepteren,
- lichaamsbeleving verbeelden en naar acceptatie toewerken
- ervaren van ontspanning en plezier

Hoe werkt het?
‘Ervaren en vorm geven' speelt een grote rol.
Door het directe ervaren wordt soms sneller en effectiever een relatie gelegd tussen gedrag en klachten dan via verbale therapie. Hierdoor wordt de cliënt zich bewust van zijn belevingen en gedrag en leert er woorden aan geven.
D.m.v. opdrachten wordt aan thema's gewerkt met materialen zoals verf, klei, hout,papier, stof, etc.
Creatieve therapie in een groep geeft de mogelijkheid tot samenwerking en feedback op elkaars werk.

Effect?
Door ‘ervaren en vorm geven' worden voelen, denken en handelen geïntegreerd aangesproken en leert de cliënt zijn gedrag te ordenen, begrenzen en zijn gedragsrepertoire uit te breiden.
Creatieve therapie stimuleert de fantasie, het scheppend vermogen van de deelnemer en kan het vermogen tot het vinden van adequate oplossingen vergroten.

Psychomotorische therapie
Samenvatting
Psychomotorische therapie is gericht op het zelf- en het lichaamsbeeld van de patiënt.
Uit onderzoek (3) blijkt dat deze vorm van therapie gunstige effecten heeft op de schatting van de lichaamsomvang en het effect daarvan op de lichaamsbeleving.

Wat is het?
Uitgangspunt voor psychomotorische therapie is:

Het symptoom, de verstoorde lichaamsbeleving
Ervaringsgerichte ingang, die ingaat op één van de meest gebruikte afweervormen van de patiënt, het rationaliseren;
Het respecteren en het bewaken van de grenzen van de cliënt en het creëren van veiligheid.

Psychomotorische therapie richt zich op de gestagneerde ontwikkeling van de verstoorde lichaamsbeleving de onrust van het lichaam en de geest, de gestagneerde expressie van de emoties van de cliënt.

Hoe werkt het?
Psychomotorische therapie draagt bij cliënten aan het vergroten van het inzicht in het psychisch functioneren, waardoor de beleving van het lichaam verandert en gedragsverandering mogelijk wordt.
Psychomotorisch therapeuten gebruiken bewegings- en lichaamsgerichte methodieken : integratieve bewegingstherapie (Perzold), Lichaamsgerichte Psychotherapie volgens Pesso, spel- en dramatherapieën, ademhalingsoefeningen, ontspanningstherapie volgens Jacobson, sensory-awareness, senso-relaxatie volgens Bolhuis en Reinders en psycho-synthese.

Effect
Onderzoek wijst uit dat wanneer geen aandacht wordt besteed aan negatieve lichaamsbeleving de prognose negatief wordt beinvloed. (Freedman, Rosen, Cash, Thompson).
Cliënten rapporteren gunstige effecten op de schatting van de lichaamsomvang en het effect daarvan op de lichaamsbeleving (3).

Bijwerking
De aandacht richten op een symptoom kan tot een tijdelijke verergering van de klachten leiden, zoals een tijdelijke toename van de bewegingsdrang bij het aanbieden van ontspanningsvormen en een tijdelijke verergering van de negatieve lichaamsbelevingen bij spiegel- en/of videoconfrontaties.
Er bestaat risico voor het herbeleven van traumatische ervaringen.

Contra-indicaties
Ernstige fysieke beperkingen door ernstig ondergewicht, ernstige co-morbiditeit, psychoses en / of dissociatieve stoornissen (die ontspanningsoefeningen kunnen versterken)

Voedingsmanagement

Wat is het ?
Voedingsmanagement is het geven van voorlichting over voeding en de gevolgen van een eetstoornis voor het lichaam. Tevens is het gericht op het motiveren van een cliënt om eetgedrag te veranderen. Voedingsmanagement kan al starten bij de diagnostiek. Het helpt de cliënt zich bewust te worden van het afwijkende eetpatroon of de irreële gedachten die er zijn omtrent eten en gewicht. Vervolgens gaat voedingsmanagement door tot de cliënt een normaal eetpatroon heeft ontwikkeld en weet te behouden.
Voedingsmanagement vindt zowel individueel als in groepsverband plaats.

Voedingsmanagement en boulimia nervosa
Doelen zijn:
1. Normaliseren van het eetpatroon en het bevorderen van gezonde eetgewoonten;
2. Stoppen met compensatiegedrag, zoals braken, laxeren, vasten, bewegen enz.;
3. Onder controle krijgen van aanleidingen die een eetbui uitlokken;
4. Bewerken van cognities die met de eetstoornis te maken hebben;
5. Handhaven van een gezond lichaamsgewicht.

Hoe werkt het ?
Een gedetailleerde voedingsanamnese maakt de voedingstoestand en de knelpunten in het eetpatroon, het eetgedrag en de aanleidingen tot eetbuien zichtbaar. Op basis van deze anamnese worden behandelmogelijkheden bepaald.
De cliënt houdt een eetdagboek bij om zich van het huidige eetpatroon bewust te worden. Aan de hand van het eetdagboek worden afspraken gemaakt om het eetpatroon te veranderen, zodat een normaal, gezond en gevarieerd eetpatroon ontstaat.
Voedingsmanagement richt zich ook op het verkrijgen van een meer realistische houding ten aanzien van voeding. Er bestaan vaak irreële gedachten omtrent normale hoeveelheden, voedingsmiddelen en de relatie van voeding ten opzichte van lichamelijke aspecten. Het geven van specifieke voorlichting gericht op portiegrootte, functie van voedingsstoffen, spijsvertering, werking van honger- en verzadigingsgevoelens en de gevolgen van compensatiegedrag kunnen helpen bij het gewenste veranderingsproces.
Als het eetpatroon stabiliseert, neemt bij de cliënt de angst toe om aan te komen in gewicht. De diëtist helpt de cliënt bij het bepalen van de energiebehoefte en begeleidt de cliënt door middel van uitleg en eventueel een voedingsadvies om vertrouwen te krijgen in voeding en gewicht.

Effect ?
De onderbouwing voor voedingsmanagement is tot nog toe practise-based.
Toepassing van de beschreven aspecten kunnen cliënten en behandelaars vertrouwen geven in de behandeling waardoor gewenste veranderingsprocessen zich sneller en adequater zullen voltrekken.

Sociale vaardigheidstraining

Wat is het?
Assertief en sociaalvaardig zijn horen bij onze maatschappij. Onze cultuur benadrukt het belang van mondigheid, zelfbeschikking en individuele vrijheid. Om de afstand naar maatschappij en arbeidsmarkt te verkleinen, is het belangrijk om op een concrete en praktische manier aandacht te besteden aan assertieve en sociale vaardigheden. De sociale vaardigheidstraining/ assertiviteitstraining beoogt het aanleren van sociale vaardigheden bij patiënten van wie gebleken is dat ze moeite hebben met sociaal contact en bij wie verstoringen optreden in de sociale ontwikkeling.

Hoe werkt het?
Doel van de training:
1. Het trainen van verschillende sociale vaardigheden in verschillende situaties
2. Angstvermindering

Methodieken:

Modeling (voorbeelden van specifieke gedragingen waaruit de vaardigheid bestaat)
Rollenspel (zelf oefenen met gedrag in de sociale situaties)
Bekrachtiging (instemming, bijval)
Transfer, training (leren het nieuw verworven gedrag ook blijvend toe te passen in andere leefsituaties)

In een veilige sfeer waar men fouten mag maken staat het ervaringsgericht leren en het opdoen van positieve ervaringen centraal. De patiënt leert dat er verschillende manieren zijn om te weten te komen hoe een sociale situatie in elkaar zit, zodat deze meer voorspelbaar wordt. Door de training weet de patiënt hoe te handelen in sociale situaties. Hierdoor krijgt de patiënt het gevoel de situaties en het eigen gedrag beter in de hand te hebben.

Onderwerpen die o.a aan bod komen:
basisvaardigheden (luisteren, interpreteren, samenvatten, oogcontact maken, lichaamshouding etc), nee-zeggen, complimentjes geven en ontvangen, kritiek geven en ontvangen, uiten van gevoelens, omgaan met meningsverschillen, aanpakken van problemen, opkomen voor je mening etc

Bijna altijd krijgen patiënten huiswerk mee: opdrachten die in de week uitgevoerd moeten worden. Alle opdrachten hebben te maken met of staan in het kader van het aanleren van sociale vaardigheden.

Effect
De training geeft de patiënt meer zelfvertrouwen en daarmee het vermogen op een meer effectieve manier de vaardigheden uit te voeren. De patiënt manifesteert zich daardoor sociaalvaardiger en assertiever in de maatschappij en de beroepsuitoefening.

Indicatie
Gemotiveerd tot verandering
Ziekte inzicht
Vermogen tot verbalisatie
Zelfcontrole om de spanning binnen werkzame grenzen te houden
Inlevingsvermogen in de belevingswereld van een ander
Patiënten die wel beschikken over sociale vaardigheden, maar deze niet kunnen/ durven uitvoeren
Actief kunnen deelnemen

Contra-indicaties
Levensbedreigende complicaties van ondergewicht en gebrekkige voedingsgewoonten
Ernstige co-morbiditeit ( psychose, OCS, depressie, suïcidaliteit)
Totale voedselweigering
Extreme hyperactiviteit
Niet te beheersen braken
Analfabetisme