Het eerste contact

  • Tijdens het eerste contact moet de huisarts een beeld krijgen van de ernst en complexiteit van de eetstoornis, de sociale context, de verwachtingen en meningen van de patiënt en diens ouders/naasten.
  • De eerste contacten kunnen het moeilijkste zijn omdat een patiënt vaak uittest of de arts te vertrouwen is. Vermijd te veel controle uitoefenen op de patiënt. Accepteer dat u in het begin vaak hulpeloos en gemanipuleerd voelt.
  • Om goed contact met de patiënt te leggen moet je betrokken en bezorgd zijn. Heb geen vooroordelen en schaadt het vertrouwen niet. (3)
  • Om de consequenties van de eetstoornis te minimaliseren is het belangrijk om de patiënt zo snel mogelijk te motiveren tot behandeling. (4)
  • Als de patiënt door iemand vergezeld is, probeer dan ook met de patiënt alleen te praten. Realiseer dat de hulpvraag/doel van de naasten kan verschillen met die van de patiënt. Om vertrouwen te creëren kan een apart consult met de naaste(n) gepland worden, zonder de patiënt. (1)
  • Als er een eetstoornis wordt vermoed, vraag er dan direct naar. (3) Zelfs als de patiënt niet antwoordt, geeft het de patiënt wel het idee dat de arts betrokken is. Hoewel veel patiënten hun eetgedrag proberen te verbergen, hopen de meeste dat de huisarts er toch naar vraagt. Wanneer er niet naar wordt gevraagd, gaat de patiënt vaak door met hun gewichtsverlies en het gedrag wat daar bij past. (5)
  • Bij het vermoeden van een eetstoornis kunnen de volgende vragen gesteld worden (6, 7):
    • Veel jonge vrouwen hebben zorgen over hun voeding en gewicht, heb jij die zorgen ook?
    • Veel jonge mensen hebben problemen met te veel eten. Is dit voor jou ook een probleem?
    • Hoe voel je je over je gewicht?
    • Hoeveel denk jij dat je zou moeten wegen?
    • Heb jij of iemand anders zorgen over je eetgedrag of activiteitsniveau?
  • Wanneer een eetstoornis wordt vermoed, onderzoek dan de geschiedenis en psychosociale staat. Er moet vragen gesteld worden op een niet veroordelende manier, over de volgende onderwerpen: eetgedrag, braken, gebruik van laxeermiddelen en diuretica, algehele lichamelijke conditie, houding ten opzichte van het figuur en gewicht, fysieke activiteit en sport, zelfkritiek en gebrek aan zelfvertrouwen, stemmingswisselingen, perfectionisme en faalangst, sociale contacten, relatie met ouders/partner, menstruatiepatroon, eventuele negatieve seksuele ervaringen. Een eetdagboek voor 24 uur kan nuttig zijn, net zoals vragenlijsten om de psychische staat te onderzoeken. (6, 7)
  • Focus niet te veel op het gewicht en eetpatroon, maar besteed aandacht aan de onderliggende problemen en emoties. Patiënten willen ook graag aandacht voor hun eenzaamheid en neerslachtigheid. (3)
  • Soms hebben patiënten het gevoel dat de artsen te veel gefocust zijn op de ziekte, en niet op de patiënt. Om de behandeling te laten slagen is het belangrijk dat er aandacht wordt besteed aan de psychologische effecten van het hebben van een eetstoornis. De therapeutische relatie moet empathisch en niet veroordelend zijn, en moet zich vooral richten op de persoon in plaats van de diagnose.
  • De meeste patiënten zullen weerstand bieden, agressief reageren, ontkennen dat ze ziek zijn en/of liegen. Dit hoort bij de ziekte en moet niet persoonlijk opgevat worden. (9) Ondervoeding kan ook leiden tot cognitief disfunctioneren. (

Motivational counseling

  • Zoals bij iedere andere ziekte, is het belangrijk om de patiënt te informeren over de ziekte, behandeling, de mogelijke investering in tijd en geld en de prognose. Expliciet de ziekte noemen schept duidelijkheid. (10) Psycho-educatie wordt gedaan om het ziektebesef te vergroten en om de patiënt meer objectieve argumenten te geven om behandeling te overwegen. (4)
    • Informatie kan op de volgende manier gebracht worden: ‘Ik vroeg me af of je er in geïnteresseerd bent om een beetje meer te weten over….’ of ‘Ik vraag me af of het voor jou nuttig zou zijn om je een paar dingen uit te leggen die andere mensen als nuttig hebben ervaren….’. (11)
  • Je kunt de technieken voor motivational interviewing of coaching gebruiken om de intrinsieke motivatie te verhogen. Deze techniek bestaat uit het geven van objectieve feedback, het accepteren van persoonlijke verantwoordelijkheid om te veranderen, direct advies bieden en alternatieve behandelingsstrategieën en het bieden van empathie. (12)
  • Je kunt de patiënt een lijst laten maken van voordelen en nadelen van de eetstoornis om het inzicht te vergroten. (13)
  • Je kunt proberen om de persoonlijke waarden van de patiënt te achterhalen en bekijken hoe deze samenvallen met de aanwezigheid van de eetstoornis. (14)
  • Om een overzicht te krijgen van het gedragspatroon van de patiënt, kun je praten over een typische dag van hun leven in detail, inclusief maaltijden en sport. (11)
  • Soms wordt confronteren met de consequenties van de eetstoornis gebruikt. Patiënten moeten vroeg geïnformeerd worden met de negatieve consequenties van de eetstoornis en de mogelijkheden voor behandeling. Patiënten hebben aanmoediging en geruststelling nodig dat behandeling kan werken. (2)

Communicatietechnieken

  • Basis hulpmiddelen voor counselling (4):
    • Stel open vragen
    • Luister actief
    • Vat samen
    • Trek conclusies en vraag of dit klopt
    • Geef empathische gevoelsreflecties
    • Stel follow-up vragen
    • Geef verbale en non-verbale signalen van begrip
  • Patiënten starten vaak met het geven van een klein beetje informatie en verwachten van de huisarts dat deze doorvraagt, omdat ze vaak niet klaar zijn om alles in 1x te vertellen. Het is belangrijk om de patiënt te complimenteren met de moed om zelfs kleine beetjes over hun eetstoornis te onthullen. (2)
  • Je kunt sommige gedragingen zelf toepassen: (15)
  1. Communiceer overtuigingen en waarden die de zelfacceptatie kunnen vergroten:
    1. De eetstoornis is er voor een reden
    2. Herken de bereidbaarheid om te veranderen
    3. Accepteer dat veranderingen tijd kosten
    4. Ga nergens van uit (over de motieven, gevoelens of ervaringen van de patiënt)
    5. Wees nieuwsgierig
    6. Wees actief
    7. Sta aan dezelfde kant
    8. De patiënt is zelf verantwoordelijk voor verandering (behalve wanneer deze in serieus gevaar is, bijvoorbeeld door medisch of psychiatrisch risico).

Algemeen

  • Sommige vrouwelijke patiënten zullen moeite hebben hun problemen te onthullen over het eetgedrag aan mannelijke artsen omdat ze vrezen niet begrepen te zullen worden. (4)
  • Mannelijke patiënten schamen zich vaak om toe te geven dat zij eetproblemen hebben vanwege het stereotype beeld dat eetstoornissen alleen bij vrouwen voorkomen. Artsen hebben vaak dit stereotype ook, dus een eetstoornis staat vaak laag in de DD. Dit leidt ertoe dat eetstoornissen vaak over het hoofd worden gezien bij mannen. (16)
  • Als er geen diëtist beschikbaar is, is een review van het voedingsdagboek een een verantwoordelijkheid van de huisarts. (17)
  • Wanneer de eetstoornis niet meer recent is, moet de huisarts altijd alert zijn op een terugval tijdens moeilijke periodes. Ook voor zorgen en vragen over seksualiteit en fertiliteit is de huisarts het eerste aanspreekpunt. (3)

Ouders inschakelen

Patiënten met een eetstoornis vinden het vaak nuttig om in praatgroepen openlijk over hun ziekte te kunnen praten. Huisartsen kunnen helpen om dit ook met hun familie en vrienden te kunnen. Ook familie zelf heeft hulp nodig, ook zij worden door de eetstoornis getroffen.

Belangrijke punten om op te letten bij het contact met de ouders zijn:

  • Bejegenen zonder oordelen te hebben.
  • Let op de emoties van de ouders (schaamte, woede, schuld….).
  • Geef informatie over de eetstoornis aan de ouders. Er bestaan handleidingen voor ouders (Buro PUUR) en daarnaast voor de broers/zussen. (18)

Verwijzing

Eerste stap interventies van de huisarts zijn bijvoorbeeld (Zorgstandaard):

  • verwijzing naar zelfhulpboeken, apps of een boek voor ouders;
  • verwijzing naar eHealth of een zelfhulpgroep, eventueel begeleid door ervaringsdeskundigen.
  • voedingsmanagement waar nodig door een diëtist gespecialiseerd in eetstoornissen.

Verwijzing naar GGZ met expertise op het gebied van eetstoornissen is in de volgende situaties gewenst (Zorgstandaard):

  • ernstige klachten en symptomen
  • verstoord eetpatroon
  • te laag gewicht
  • mogelijk sprake van een DSM-5 diagnose eetstoornis
  • anorexia nervosa - de eerste stap interventies moeten overgeslagen worden
  • Kinderen en jongeren (voor diagnostiek en behandeling)
    • naar kinder- en jeugdpsychiatrie van de gemeente
    • naar een van de daartoe aangewezen centra (via het Landelijk Transitiearrangement)

Buro Puur heeft een database van experts waar patiënten naar verwezen kunnen worden.

De Nederlandse Academie voor Eetstoornissen (NAE) geeft een overzicht van de zorgaanbod in Nederland (http://www.naeweb.nl/zorgaanbod.html).

Auteurs

Merle Must, Olga Schmahl, Samantha Potters en Sara Scotillo

Referenties

  1. Lagro-Janssen, T. 2008. Aanpak eerste lijn. In: W. Vandereycken, G. Noordenbos (Red.) Handboek Eetstoornissen (pp. 401-411). Utrecht: De Tijdstroom
  2. Noordenbos G. Eating disorders in primary care: Early identification and intervention by general practitioners. In: Vandereycken W, Noordenbos G, ed. by. The Prevention of Eating Disorders. London: Athlone Press; 1998. p. 214-229
  3. Lagro-Janssen A, Lubberink B. Eetstoornissen in de huisartsenpraktijk: het perspectief van de patiënt. Huisarts en Wetenschap. 2003;46(2):907-911
  4. Spaans, J. Bloks, H. 2018. Motivering tot verandering. In: W. Vandereycken, G. Noordenbos (Red.) Handboek Eetstoornissen (pp. 119-154). Utrecht: De Tijdstroom
  5. Noordenbos G. Eating Disorders: Prevention and Therapy (in Dutch), Lochem: De Tijdstroom; 1991
  6. Yeo M, Hughes E. Eating disorders. Early identification in general practice. Australian Family Physician. 2011;40(3)
  7. Yanovski SZ. Bulimia Nervosa: The Role of The Family Physician. American Academy of Family Physicians. 1991; 44:1231-8. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1927838. Via Noordenbos The Prevention of Eating Disorders
  8. Malson H, Finn D, Treasure J, Clarke S, Anderson G. Constructing 'the eating disordered patient': A discourse analysis of accounts of treatment experiences. Journal of Community & Applied Social Psychology. 2004;14(6):473-489
  9. Vandereycken W. Naughty girls and angry doctors: Eating disorder patients and their therapists. International Review of Psychiatry. 1993; 5:13-18
  10. van der Horst H, Noordenbos G. Eetstoornissen. Practicum huisartsgeneeskunde. Een serie voor opleiding en nascholing. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg; 2006
  11. Killick S, Allen C. ‘Shifting the Balance’—Motivational Interviewing to Help Behaviour Change in People with Bulimia Nervosa. European Eating Disorders Review. 1997;5(1):33-41
  12. Miller W, Sanchez V. Motivating young adults for treatment and lifestyle change. In: Howard G, Nathan P, ed. by. Alcohol use and misuse by young adults. Notre Dame, IN, US: University of Notre Dame Press; 1994. p. 55-81
  13. Cockell S, Geller J, Linden W. The development of a decisional balance scale for anorexia nervosa. European Eating Disorders Review. 2002;10(5):359-375
  14. Garner D, Vitousek K, Pike K. Cognitive-behavioral therapy for anorexia nervosa. In: D. M. G, Garfinkel P, ed. by. Handbook of treatment for eating disorders. 2nd ed. Guilford Press; 1997
  15. Geller J, Williams K, Srikameswaran S. Clinician stance in the treatment of chronic eating disorders. European Eating Disorders Review. 2001;9(6):365-373
  16. Andersen AE, Mickalide AD. Anorexia nervosa in the male: An underdiagnosed disorder. Psychosomatics. 1983; 24: 1066-75
  17. Walsh J, Wheat M, Freund K. Detection, evaluation, and treatment of eating disorders. Journal of General Internal Medicine. 2000;15(8):577-590
  18. Bos P, deskundigheidsbevordering eetstoornissen, Buro Puur. 2018
  19. GGZ Zorgstandaarden [Internet]. Ggzstandaarden.nl. 2017 [cited 23 April 2018]. Available from: https://www.ggzstandaarden.nl/zorgstandaarden/eetstoornissen